工伤认定书面申请报告到底要怎样写啊?

风中百合
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申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名)受伤害职工:张xx申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:常州市xx路xx号邮政编码:2130xx联系电话:xxxx 联系人:王xx填表日期:2004年2月5日职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28身份证号码 3204xxx工作单位 常州市xx房地产开发有限公司联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码职业、工种或工作岗位 业务员参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤事故时间 2004年 1月9日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称家庭详细地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号受伤害经过简述(可附页):2004年1月9日张xx 从家里( xx 新村 x 幢 x 单元 x 号)骑自行车到单位(xxxx 路xx号)上班(上班时间为9时),8点20分行至南大街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ,后被120救护车送往常州市第二人民医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。本单位于19xx年x月参加工伤保险,张xx于xx xx 年 x 月参加养老保险。诊断结论:右手前臂骨折受伤害职工或亲属意见:我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。签字 张xx2004 年 2 月 5 日用人单位意见:张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故,根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定,符合工伤,同意上报。法定代表人签字 李xx印章(盖单位公章)2004年2 月6 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年 月 日备注:

风中百合 2022-07-29 09:16:39

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