民事行为能力司法鉴定申请书怎么写

当自己家人因为被他人伤害而导致的自己的身体受到伤害影响自己的自理能力和行为能力的时候，那么家人就可以向有关部门申请做一个民事行为能力司法鉴定来维护自己家人的合法利益，那么民事行为能力司法鉴定申请书怎么写呢？下面为大家整理了一篇范文，大家可以参考一下。

民事行为能力司法鉴定申请书

申请人：xxx、女、汉、xxx年xx月xx日生、住址：xxx市xxx区xxx号、系被申请人xxx的xxx。

被申请人：xxx、男、汉、xxx年xx月xx日生、住址：xxx市xxx区xxx号

请求事项：请求依法认定被申请人xxx无民事行为能力，同时指定申请人xxx为xxx的监护人。

事实与理由：

2006年11月15日8时许，被申请人xxx在下夜班途中被机动车撞倒受伤。经xxx市鼓楼医院诊断：xxx双额颞叶挫裂伤，双额颞部硬膜下血肿，脑疝，外伤性蛛网膜下腔出血。2007年6月14日，经南京金陵司法鉴定所鉴定：xxx四肢瘫痪伤残等级为一级;护理依赖程度为一级;xxx需要长期加强营养。2008年1月31日，南京市劳动能力鉴定委员会出具宁劳鉴通字[2007]第5218号劳动能力鉴定结论通知书，评定王广祥伤残为壹级、生活自理障碍等级为生活完全不能自理、生活护理费标准50%。

现xxx虽经治疗，对外界事物仍毫无认知能力，也无任何表达能力。致其受伤的道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案业经人民法院判决并已执行到位部分赔款，但xxx因毫无认知能力无法领取，为早日领取到该赔款以便对xxx作进一步的治疗，根据xxx的实际健康状况和有关法律的规定特申请认定其无民事行为能力，同时指定

xxx为其监护人，以维护xxx的合法权益。

此 致

xxx市xxx区人民法院

申请人：

年 月 日

附：相关病历、鉴定材料。

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申请人：郑xx，男，汉族，1959年xx月28日生，住黄浦区会馆xx街xxx号

申请人请求黄浦区人民法院宣告郑xxx为限制行为能力人的特别程序，需要对郑xx进行行为能力的鉴定，故特申请贵院依法委托上海市华东政法大学司法鉴定中心对郑xx进行行为能力鉴定，请于准许。